Roma, 31 gennaio 2023. Il testo che segue riassume l’intervento di Valeria Viola, titolare di Pharma Value, durante la presentazione del VI Rapporto Annuale OSSFOR 2022, uno strumento di analisi e approfondimento sui farmaci orfani, realizzato tramite la collaborazione tra Osservatorio Malattie Rare (O.Ma.R.) e il Centro per la Ricerca Economica Applicata alla Sanità (C.R.E.A. Sanità).

All’interno del rapporto OSSFOR è stato inserito l’articolo “Proposta di riforma normativa della 648/96 per un “timely access” di farmaci innovativi” a firma Valeria Viola, Ginevra Mastroianni (Pharma Value) e Cinzia Timpano (Università del Piemonte Orientale).

Il tema discusso presso la Sala Zuccari di Palazzo Giustiniani ha riguardato una proposta di riforma normativa legata all’ipotesi di revisione del fondo dei farmaci innovativi che permetta un “early access” di farmaci in lista 648/96 alla loro prima indicazione autorizzata.

L’approfondimento è partito dallo studio delle richieste di inserimento in lista 648 pervenute nel biennio 2020 -2021.

Legge 646/96

La 648 è una legge che permette a farmaci non ancora autorizzati in Italia, ma autorizzati in altri Stati, oppure farmaci che sono ancora in corso di sperimentazione clinica, di essere rimborsati dal SSN.

Tale legge è stata modificata nel corso degli anni, in particolare la modifica del 2014 ha permesso che, anche laddove ci fosse un’alternativa terapeutica ma il farmaco fosse più economico (principio di economicità), supportato da evidenze scientifiche, ci potesse essere la possibilità di un inserimento nella lista di farmaci completamente rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale.

Un’altra modalità di 648 è applicata laddove ci sia un farmaco che ha un’autorizzazione in commercio, ma l’indicazione per la quale c’è la richiesta di inserimento non ha ancora avuto l’autorizzazione, quindi per medicinali impiegati in un’indicazione terapeutica diversa.

Dati considerati nell’analisi

Il lavoro di analisi ha riguardato tutte le richieste di inserimento pervenute nel biennio 2020-2021, Pharma Value ha però continuato a seguire questi farmaci anche nel 2022 e 2023, per verificare se avessero ricevuto l’innovazione, il rimborso, e monitorare le tempistiche.

Per un confronto sul tema tra il biennio 2020-2021 e il biennio 2018-2019 leggi il nostro articolo Analisi delle richieste di inserimento dei farmaci in lista 648/96 .

L’analisi si è concentrata solo su alcune tipologie di richieste, ovvero quelle di farmaci che hanno ricevuto una marketing authorization ma non sono ancora rimborsati in Italia.

Ciò che è emerso dallo studio è che nel biennio 2020-2021 tutte le richieste di inserimento in 648, quindi anche quelle per un’estensione di indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata per principio di economicità, erano 133, di queste 10 erano nuovi medicinali e avevano già una positive opinion di EMA. Una di queste è stata esclusa dall’analisi perché era un farmaco con un’indicazione terapeutica per il trattamento del COVID che è stato autorizzato 648 ma in poi ha afferito un fondo speciale per i farmaci COVID.

Di questi nuovi principi attivi di cui 133 farmaci, 9 erano nuovi principi attivi per medicinali innovativi autorizzati in altri Stati ma non in Italia e per medicinali non ancora autorizzati ma in corso di sperimentazione clinica. Lo studio ha seguito questi 9 (tra questi per 2 la CTS ha espresso parere favorevole per inserimento in 648 e per 7 parere non favorevole), facendone un identikit.

Tra questi 9 farmaci, 8 sono orfani e 1 non orfano, ovvero non ha uno status di malattia rara, ma è per pazienti di una quarta linea terapeutica quindi per una popolazione piccola e specifica: tutti e 9 sono accomunati da un’indicazione ristretta di pazienti.

Di questi 9 farmaci, 4 successivamente hanno ricevuto riconoscimento come innovativi, 5 sono non innovativi, ma di questi alcuni sono ancora in valutazione quindi potrebbero aver ricevuto l’innovazione.

Andando ad esaminare quelli rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale emerge che di questi 1 ha avuto una classe C, 5 sono stati rimborsati e 3 sono ancora in procedura di Prezzo & Rimborso, di questi 9, ancora, 5 sono pediatrici, 2 sono terapie avanzate.

Stima dei costi

È stata fatta una stima dei costi della spesa annua per questi nuovi principi attivi, partendo dai prezzi dei farmaci che hanno avuto una procedura di Prezzo & Rimborso conclusa (prezzo ex factory), o dal prezzo delle gare dei farmaci venduti in Cnn.

È stato quindi ricavato la stima del costo di spesa aggregato per questi farmaci: il valore totale ammonta a 91.000.000.

Il costo medio terapia per paziente trattato è risultato essere di 120.000 euro.

Riscontri principali

I punti suoi quali vale la pena riflettere sono quindi:

• ci sono state poche richieste in 648 per nuovi principi attivi,
• la maggior parte delle richieste sono delle estensioni di indicazione di farmaci già autorizzati,
• di questi 9 sono stati dati pochi pareri positivi.

Viene ipotizzato che l’esiguo numero dei pareri positivi possa essere attribuito ad una difficile computazione dei costi, laddove per un nuovo principio attivo deve entrare in lista 648 manca la tracciatura di quel farmaco, si ha difficoltà di comprensione a quale voce di spesa le Regioni afferiscano e quanto spende il Servizio Sanitario Regionale.

Inoltre anche attraverso un confronto con stakeholders istituzionali, si sottolinea come il pagatore veda l’approvazione di una 648 associata a un uso surrettizio e alla possibilità di una posizione dominante delle aziende farmaceutiche durante la negoziazione: là dove un farmaco è già rimborsato in 648, si teme che l’azienda non sia più proattiva nel negoziare con AIFA,. È anche vero che il Decreto Criteri Negoziali del 2019 ha dato l’oppurtunità di un correttivo a questo rischio, dando la possibilità di negoziare con un dossier semplificato i farmaci in 648.

Un’altra criticità emersa dall’analisi è il rischio di una “richiesta aperta” in 648, si manifesta quando il clinico non sapendo ancora quale sarà l’indicazione che raccomanderà l’EMA, oppure per dare una possibilità ad una maggiore popolazione di pazienti, fa una richiesta con un’indicazione molto aperta. Può capitare che la valutazione del place in therapy della CTS, elegga a rimborso solo una sottopopolazione. Questa differenza tra le indicazioni terapeutiche previste per l’ingresso in lista 648/96 e quelle successivamente approvate per la rimborsabilità potrebbe creare delle difficoltà nel caso in cui si riducesse la popolazione che beneficiava del farmaco a titolo gratuito.

Si porrebbe – ad esempio –  un problema riguardo la necessità di garantire continuità terapeutica a quei pazienti esclusi successivamente.

Farmaci innovativi e farmaci in lista 648/96

“Qual è il motivo per il quale l’approvazione di un nuovo principio attivo  in 648/96 dovrebbe essere inserito nel fondo degli innovativi? È questa la domanda che viene rivolta alla platea presente.

Entrambi rispondono ad un bisogno terapeutico importante, entrambi hanno un valore terapeutico aggiunto. Le evidenze della loro efficacia vengono gestite per i farmaci innovativi attraverso la metodologia GRADE e valutati dagli uffici AIFA e dalla CTS, mentre nella 648 viene inviata una relazione del richiedente (clinico, associazione, società scientifica) con bibliografia delle pubblicazioni e studi in corso. dove descrive gli studi in corso e valutati dall’Area Pre-Autorizzazione AIFA e dalla CTS.

Proposta di riforma normativa legata all’ipotesi di revisione del fondo dei farmaci innovativi

“I nuovi principi attivi che entrano in 648 rispondono alle caratteristiche dei farmaci innovativi, rispondono entrambi ad un bisogno terapeutico importante e hanno entrambi un valore terapeutico aggiunto, ciò che andrebbe armonizzato è la validazione delle evidenze scientifiche”. Questa la soluzione proposta da Viola. Continua: “il fondo per i farmaci innovativi potrebbe essere sufficientemente capiente per contenere le richieste di 648 per i nuovi principi attivi.  Tra l’altro la stima eseguita non prevedeva la negoziazione contemplata dal Dm criteri negoziali del 2019, questo fa sì che una volta approvati in lista 648 potrebbero essere anche negoziati.

Che cosa dovrebbe prevedere quindi la revisione normativa?

“Insieme alla richiesta di 648 andrebbe fatta una valutazione dell’innovatività, la CTS potrebbe ammettere i farmaci non ancora autorizzati in Italia o con sperimentazione in corso, solamente se riconoscesse il requisito di innovatività. Questo permetterebbe ai pazienti che ne hanno la necessità di avere accesso a tali farmaci in tempi brevi, ma soprattutto permetterebbe una copertura economica già prevista dal sistema.

Sul sito dell’Osservatorio farmaci orfani è possibile scaricare il VI Rapporto OSSFOR.